La difesa sensoriale a carico del sistema vestibolare impatta sensibilmente la capacità di adattamento del bambino. L’articolo descrive gli indicatori principali e diversi quadri clinici e ricadute sull’appredimento e la vita quotidiana.
Dott.ssa Erika Certosino, TNPEE
Edizione per DIRimè Italia a cura della dott.ssa Giulia Campatelli, Psicologa Psicoterapeuta, ICDL DIR204 DIR Expert Provider & Training Leader
DIRimè Italia ringrazia la collaborazione con Centro Evoluzione Bambino per l’articolo ad accesso gratuito.
Agosto 2017
La Difesa Vestibolare
Il sistema vestibolare viene considerato il principale responsabile dell’organizzazione delle informazioni provenienti dai nostri sensi (Ayres, 1972, 1978, 1979). Esso coordina i movimenti del corpo e degli occhi in risposta alle richieste dell’ambiente; è responsabile della consapevolezza della posizione del corpo nello spazio, fornisce un campo visivo stabile e contribuisce alla sicurezza fisica ed emotiva. Secondo la Dott.ssa Jean Ayres, la nostra relazione con la gravità è più importante per il nostro benessere di quanto non lo sia il rapporto con nostra madre (1979), intendendo che il rapporto con la gravità è la nostra prima fonte di sicurezza.
La Difesa Vestibolare rappresenta un Disturbo di Modulazione Sensoriale che coinvolge il sistema vestibolare e che si manifesta con un iper-reattività allo stimolo vestibolare.
In condizioni normali, il sistema nervoso processa le sensazioni vestibolari allo scopo di generare una risposta adattiva, inibendo gli impulsi che non sono “utili”. Nei bambini con difesa vestibolare, questa modulazione dell’attività vestibolare risulta deficitaria facendoli reagire in modo eccessivo a molte attività che implicano il movimento o il cambiamento di posizione della testa.
Solitamente il bambino con risposte vestibolari iper-reattive ha un nistagmo post-rotatorio di durata maggiore (il nistagmo post-rotatorio consiste in rapidi movimenti dell’occhio prodotti dalle contrazioni riflesse dei muscoli oculari attivate dalla stimolazione vestibolare del movimento rotatorio, ad es. quando il bambino viene fatto girare su se stesso). Questa alterazione tuttavia non costituisce la regola, poiché talvolta questi bambini possono avere una durata del nistagmo media o persino breve. Ciò è dovuto al fatto che il sistema vestibolare, “cuore dell’integrazione sensoriale”, presenta numerose interconnessioni e funzioni differenti, per cui alcuni bambini potranno mostrare alcune funzioni iper-reattive, altre ipo-reattive e altre ancora tipiche, manifestando profili sensoriali cosiddetti “misti”.
Possiamo distinguere due forme di difesa vestibolare:
- Insicurezza Gravitazionale
- Avversione o Intolleranza al movimento
L’Insicurezza gravitazionale
L’Insicurezza Gravitazionale è caratterizzata da una reazione emotiva eccessiva o paura sproporzionata rispetto al reale pericolo derivante dallo stimolo vestibolare, scatenata da esperienze di movimento quotidiane lente o veloci, soprattutto quelle che implicano cambiamenti della posizione della testa. Studi clinici riportano che, nell’insicurezza gravitazionale, piccoli movimenti vengono percepiti come se fossero più grandi di quanto non siano in realtà. I bambini con questo disturbo tendono ad evitare attività che implicano nuove posizioni del corpo o della testa, soprattutto quando i piedi non possono toccare il suolo.
Fisher (1991) ha ipotizzato che l’origine di questo disturbo sia riconducibile ad una scarsa modulazione dell’input proveniente dagli organi otolitici (situati nell’orecchio interno), che sono responsabili della percezione della gravità e dei movimenti lineari nello spazio. Inoltre, ha suggerito che l’insicurezza gravitazionale sia correlata ad un’incapacità di risolvere conflitti sensoriali e ad un inadeguato sviluppo dello schema corporeo. Poiché i bambini con questo disturbo di modulazione sensoriale sembrano mal giudicare la quantità di movimenti della testa che stanno compiendo, l’insicurezza gravitazionale potrebbe esser considerata un problema di discriminazione all’interno di questo sistema. Ayres (1979) suggeriva, inoltre, una scarsa processazione propriocettiva, partendo dal presupposto che la propriocezione ha un’azione modulante sugli input vestibolari.
La paura causata dall’insicurezza gravitazionale è profonda, irrazionale, e può influire sullo sviluppo emotivo e del comportamento. Apparentemente, semplici compiti come entrare o uscire da un’auto o scendere dal cordolo di un marciapiede, rappresentano momenti d’ansia per soggetti con insicurezza gravitazionale. La loro riluttanza a muoversi non è volontaria e nessuna rassicurazione o promessa di ricompense cambierà le cose.
Gli indicatori di insicurezza gravitazionale
L’insicurezza gravitazionale in un bambino può presentarsi con diverse manifestazioni:
- Paura delle altezze
- Paura o disagio a seguito di cambiamenti di posizione della testa, specialmente quando viene messo a testa in giù; per lo stesso motivo evita di fare le capriole o di rotolare
- Evitamento di scale o ascensori: ci mette molto tempo a salire o scendere e si appoggia saldamente al corrimano
- Ansia quando i piedi non toccano il suolo: il bambino si sente molto più sicuro quando entrambi i piedi poggiano fermamente al suolo, ad es. hanno paura di saltare, infatti alcuni di questi bambini saltano “senza staccare i piedi da terra”
- Timore a sdraiarsi a meno che non stiano già per terra o su un letto. Hanno paura di sdraiarsi, al contrario, su un tavolo (ad es. il lettino del medico)
- Timore di perdere l’equilibrio e cadere: infatti hanno paura di camminare sul cordolo del marciapiede, si muovono lentamente e con attenzione e possono rifiutarsi di partecipare ad attività grosso-motorie
- Paura al parco giochi soprattutto nei confronti di scivoli, altalene, giostre o giochi in cui devono arrampicarsi
- Paura di cavalcare animali
- Paura nel camminare su superfici irregolari, come pendii in discesa o in salita o strade dissestate o sterrate
- Scarsa discriminazione visiva nell’ambiente. Alcune delle loro difficoltà a interagire con oggetti che si muovono verso di loro (ad es. una palla), possono essere legate a un problema di convergenza oculare
- Talvolta mancanza di equilibrio nel camminare
La costante “spinta della gravità”, scontata per la maggior parte di noi, costituisce invece una minaccia per un bambino con insicurezza gravitazionale. Anche il più lieve movimento può produrre la sensazione come di essere lanciati nello spazio e questo è il motivo per cui il bambino sente di non avere il controllo del proprio corpo e del movimento e per cui richiede un supporto fisico continuo da parte del genitore o del terapista. L’insicurezza gravitazionale influenza tutti gli aspetti della vita di una persona; si tratta, infatti, di bambini molto ansiosi, che frequentemente hanno problemi psicologici che purtroppo possono essere scambiati e trattati come un disturbo della personalità o di tipo comportamentale, invece che come un disturbo neurologico. Questi bambini vivono in uno stato di infelicità che tende ad aumentare quando sono con altri, sia adulti che coetanei, che non rispettano i loro bisogni incitandoli a comportarsi come gli altri bambini. Come conseguenza, spesso tendono ad assumere un atteggiamento manipolatorio nei confronti dell’ambiente e delle persone che attorno, risultando così poco collaborativi. Si tratta spesso di un meccanismo difensivo volto a evitare o ridurre lo stress. Naturalmente la gravità del disturbo varia da bambino a bambino ma, in ogni caso, attività di integrazione sensoriale basate sulla stimolazione vestibolare, opportunamente calibrate sul profilo evolutivo individuale del bambino e gradatamente somministrate(dondolarsi, arrampicarsi, scivolare, roteare, saltare) in un contesto terapeutico, vengono utilizzate per migliorare la riluttanza e la paura del bambino verso alcuni tipi di movimento, in modo che il suo sistema nervoso possa “imparare” a processare le informazioni vestibolari in modo più efficiente.
L’Avversione o intolleranza al movimento
L’Intolleranza al movimento è un altro disturbo della modulazione basato su una scarsa processazione vestibolare che si ipotizza sia dovuto ad un’inefficiente modulazione degli input provenienti dai canali semicircolari dell’orecchio interno (Fisher & Bundy, 1989). Fisher nel 1991 ipotizzò che risposte avverse al movimento possano risultare anche da un’incapacità a risolvere conflitti sensoriali tra input visivi, vestibolari e propriocettivi.
L’intolleranza al movimento si manifesta con vertigini, nausea o vomito, pallore, sudorazione, in risposta a movimenti rapidi o di tipo rotatorio, che producono un’accelerazione di tipo angolare (che stimola i canali semicircolari) tollerati invece dalla maggior parte degli individui. Questi bambini non si sentono minacciati dal movimento (come nell’insicurezza gravitazionale) bensì avvertono malessere, talvolta anche importante. Tendono a manifestare molto più frequentemente rispetto ai coetanei sintomi cinetosici, come ad es. mal d’auto, e facilmente presentano nausea quando fanno giochi di movimento come ad. es. andare sulla giostra.
L’intolleranza al movimento può non manifestarsi durante o subito dopo un’attività. Ci sono persone in cui i sintomi possono comparire anche diverse ore dopo.
Frequentemente in questi bambini è possibile osservare un nistagmo post-rotatorio di lunga durata ma questo reperto non è costantemente e necessariamente presente.
I deficit della modulazione vestibolare interferiscono con numerosi aspetti della vita quotidiana. Quando i bambini sono ipersensibili agli stimoli vestibolari, generalmente evitano molti tipi di movimento. Temendo di muoversi nello spazio, i bambini piccoli si impegneranno meno in attività grosso-motorie, esploreranno meno l’ambiente che li circonda, con minori opportunità per sviluppare l’integrazione sensoriale. Ciò si ripercuoterà, naturalmente, sul raggiungimento delle principali tappe dello sviluppo.
Le conseguenze sull’apprendimento
I bambini con un disturbo della modulazione sensoriale possono avere diverse difficoltà in ambito scolastico. Il sistema vestibolare risponde ai movimenti nello spazio e ai cambiamenti di posizione della testa, automaticamente coordina anche i movimenti oculari con i movimenti della testa e del resto del corpo. Di conseguenza, un sistema vestibolare che funzioni correttamente è fondamentale affinchè uno studente possa guardare la lavagna e copiare su un foglio mantenendo costantemente il focus visivo. E’ inoltre importante per seguire le parole sulla pagina, processando le informazioni lette, evitando anche la scrittura delle lettere al contrario.
Se un bambino presenta un problema di difesa vestibolare, ad es. insicurezza gravitazionale, può avere difficoltà a mantenere una buona postura al banco e questo comporta un notevole dispendio di energie per il suo sistema nervoso, per i muscoli e le articolazioni. Se il sistema vestibolare non funziona in maniera adeguata, le energie del bambino verranno perse principalmente nel tentativo di mantenere l’equilibrio e la coordinazione. Di conseguenza, il bambino non avrà energie disponibili per le funzioni superiori dell’apprendimento, come il problem solving, linguaggio espressivo e ricettivo, pensiero critico, ragionamento, memoria a breve e lungo-termine. Senza la sicurezza gravitazionale, un sistema vestibolare efficiente e abilità di pianificazione motoria, il bambino è così distratto nel mantenere il suo corpo e il suo cervello regolati, che non può avere un buon rendimento in classe.
Per questi bambini, i compiti assegnati dall’insegnante possono risultare troppo difficili; inoltre possono evitare determinate attività perché in imbarazzo apparendo così ostinati e poco collaborativi. Invece, sono spesso bambini che necessitano di grande supporto e comprensione a causa degli effetti significativi di questo disturbo sullo sviluppo e sull’autostima.
Il disturbo di modulazione sensoriale è, dunque, complesso e multiforme. Quando un input sensoriale non è modulato nel modo atteso, il comportamento che ne risulta non produce una risposta adattiva e, quindi, un’interazione ambientale adeguata. La scarsa modulazione ha conseguenze sia a livello del sistema nervoso (ad es. influenza l’attenzione, l’arousal e la modulazione di altri input), sia a livello dell’ambiente esterno perché determina comportamenti che non rispondono alle richieste ambientali o alle aspettative. Da qui la necessità di una diagnosi precoce e di un intervento mirato.
